“Ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir despesas de intervenção cirúrgica”

03/03/2011 - 12h53
DECISÃO

Seguradora que não realizou exame de admissão não pode alegar doença pré-existente para obesidade mórbida

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça potiguar que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente. O relator do recurso é o ministro Luis Felipe Salomão e a decisão foi unânime.

O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, para que fosse realizada a cirurgia conhecida como gastroplastia. Ele afirmou que, como condição de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação das respostas por médico credenciado à Unimed, para que fossem detectadas doenças pré-existentes. Na ocasião, foi apontada simplesmente a ocorrência de miopia.

Por problemas psicológicos, o segurado teria entrado em estado depressivo, o que teria gerado também o quadro de obesidade mórbida – ele pesava à época do ajuizamento da ação 160 quilos – o que lhe acarretou problemas cardíacos e de hipertensão arterial.

Foi concedida pelo juízo de primeiro grau a antecipação da tutela (liminar) para que a Unimed concedesse autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do segurado. O juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (RN) confirmou a decisão que antecipou o pedido, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A Unimed recorreu, alegando que o plano optado pelo segurado “não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias”. Para a seguradora, caberia ao paciente, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, o que não teria feito.

Ao analisar a questão, o ministro Salomão afirmou que a cirurgia bariátrica é “essencial à sobrevida do segurado”, servindo também para o tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. “Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica”.

Quanto à alegação de se tratar de doença pré-existente, o ministro Salomão asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”.

Além disso, o ministro relator constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. Assim, concluiu Salomão, “deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida”.

Superior Tribunal de Justiça (STJ)
 

 

Notícias

Prática de racismo no ambiente de trabalho

Extraído de JusBrasil Apelidos racistas no ambiente de trabalho geram danos morais Extraído de: Direito Vivo - 38 minutos atrás   Na Justiça do Trabalho de Minas ainda é grande a incidência de processos que denunciam a prática de racismo no ambiente de trabalho. Mas a sociedade moderna e as...